Grecja: Katastrofa kolejowa w Tempi – błędy ludzkie i zaniedbania systemowe

Niezależny krajowy organ dochodzeniowy EODASAAM w Grecji opublikował raport o katastrofie kolejowej w Tempi, która wydarzyła się 2 lata temu. Między stacjami Larisa i Neoi Poroi zderzyły się 2 pociągi. Zginęło 57 osób.

Do tragicznego w skutkach wypadku w regionie Tesalia w środkowej Grecji doszło późnym wieczorem 28 lutego 2023 roku. Czołowo zderzyły się pociąg towarowy i pociąg pasażerski, którym podróżowały 352 osoby. W wyniku wypadku śmierć poniosło 57 osób, a 81 zostało ciężko rannych.

Bezpośrednie przyczyny wypadku

Komisja śledcza jako bezpośrednią przyczynę katastrofy wskazała błąd dyżurnego ruchu, który nieprawidłowo skierował pociąg pasażerski na tor, po którym poruszał się pociąg towarowy. Niemniej jednak, organ dochodzeniowy podkreślił, że do tragedii doprowadziła sekwencja zdarzeń, w której błędy ludzkie nałożyły się na zaniedbania systemowe.

Kluczowe ustalenia raportu

Raport ujawnił szereg kluczowych ustaleń związanych z czynnikami przyczynowymi, które doprowadziły do największej katastrofy kolejowej w Grecji. Po pierwsze, nie wykorzystano możliwości automatycznego sposobu ustawiania drogi przebiegu. Po drugie, dyżurny ruchu był zbyt obciążony pracą. Po trzecie, komunikacja między dyżurnym ruchu a maszynistą była niezgodna z przepisami.

Przyczyny systemowe katastrofy

Oprócz błędów ludzkich, raport wskazał również na przyczyny systemowe katastrofy. Należą do nich między innymi zła jakość i niewystarczające utrzymanie infrastruktury kolejowej, w tym systemów sterowania, nieodpowiedni nadzór realizacji zadań przez dyżurnych ruchu oraz system kompetencji dyżurnych ruchu i maszynistów, który nie uwzględnia niezbędnych interakcji między pracownikami a innymi elementami systemu socjotechnicznego.

Wadliwy system bezpieczeństwa

Organ dochodzeniowy zwrócił również uwagę na fakt, że w chwili zdarzenia w Grecji nie funkcjonował krajowy organ ds. badania wypadków. W związku z tym, analizy następstw niepożądanych zdarzeń kolejowych ograniczały się do badań wewnętrznych przewoźników, które skupiały się głównie na błędach pracowników bezpośrednio odpowiedzialnych za bezpieczeństwo, pomijając przyczyny systemowe. Ponadto autorzy raportu zwrócili uwagę na brak systemowego zarządzania kryzysowego w celu usuwania skutków wypadków.

Rekomendacje i wnioski

Raport zawiera liczne rekomendacje, które mają zapobiec podobnym tragediom w przyszłości. Grecki system kolejowy wymaga pilnych reform, aby zapewnić bezpieczeństwo pasażerom. Rząd Grecji zobowiązał się do wdrożenia zaleceń raportu i modernizacji infrastruktury kolejowej.

Źródło zdjęcia: HARSIA